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捷迈髓内钉固定系统
 
产品类目: 髓内针系统
产品所属公司: Zimmer公司
产品代理公司: [代理厂家招商中...]
具体操作步骤: ::发表评论::

ITST髓内钉固定系统可用于各种不同类型股骨骨折,例如:

●粗隆下骨折

●粗隆间骨折

●粉碎骨折

●节段骨折

●伴骨缺损的骨折

●近端及远端骨折

●骨不连接


    手术者应注意使用该系统于骨质疏松骨,或置钉位置不当时将增加固定失败或髓内钉折断的危险。

禁忌症


●波及膝关节的股骨骨折

●髓腔因前次骨折或肿瘤原因已阻塞者

●股骨干有严重异常如过度弓形(弯曲畸形)者

    此系统禁用于股骨颈部基底骨折。因髓内钉对这类骨折不能提供足够和需要的稳定性。

    凡具有下述明显的全身感染症状者,均系绝对禁忌症,以便减少血源性播散至植入处的可能。

●发热或有局部感染症状

X光片上可见快速的关节破坏或骨吸收

●其他原因不能解释的血沉增高

●白血球数升高,并有明显的分类左移

    本系统也禁用于生殖泌尿系统,呼吸系统,皮肤和其他部位的活动性感染。因它们可引起血源性播散。感染病灶必须处理,并在术前消灭。然后术前,术中,术后都必须进行常规的预防性抗生素应用。


手术技术

    术前计划

    由于要求ITST系统的拉力螺钉与髓内钉的长轴成于130˚角并前倾15˚,以适应股骨的正常颈干角。所以在术前必须先用C臂作正侧位定位。真正合适位置的取得,要求在术前进行患则股骨X光片的模板测试。术前或在骨折处解剖复位后,对侧髋或患肢应照个正位片。X光球管距离应为36英尺,致使X光片放大倍数为10-15%。拍时要放标记尺,以帮助正确测定所需钉的长度和直径,及颈干角。ITST的测量模板反映尺寸已放大了15%


    病人位置

    麻醉后,置病人于仰卧或侧卧位,垫好会阴部及臀部。对多发性创伤者,宜采用仰卧位以保护气道通畅,同时便于处理其他损伤,仰卧位也便于骨折复位及作旋转对位。

    无论病人采用何种体位,为了保证拉力螺钉及抗旋转螺钉的放置良好,在手术开始前,拍一个高质量的股骨头和颈的正侧位片是必不可少的。

    手术必需用C臂或其他X光透视机,把球管放在手术台对侧,然后测试能否对股骨干及头部得到最好的影象,最后用消毒巾包扎。


    复位
   
施行手术前,良好的骨折复位是关键。指前后位X光来证实,骨折达到解剖复位,或使股骨头与干处于轻度外翻位。有时可在侧位片见到骨折处稍有压陷,此点在进行手术时应予以考虑进去,这对决定斯氏钉的进口位置极为重要。


    切口及暴露

    自大粗隆顶点近端1厘米开始,作向近端延伸5公分的纵形切口,据此切开皮下组织,及阔筋膜。


    建立髓内钉入口

    在股骨建立正确的髓内钉入口极为重要,一般入口位于大粗隆顶部,在选定点上用股骨锥钻出进钉点,并通过C臂正侧片核定。另一方法是选点后,把3.2毫米螺纹导引针插入大粗隆顶部,用C-臂肯定其位置,然后再把8毫米的粗隆髓腔锉沿导引针旋入,打开髓腔,然后除去锉及导引针。


    放置导引钢丝及锉髓

    在器械准备台上,把3毫米球端导引钢丝(Bulb-tipped Guide Wire)与T形手柄相连,旋紧。钢丝末端可屈曲45˚,以有利于复位骨折。从进口中,插入钢丝,在C臂监视下,自股骨近端到过骨折处,使钢丝通过骨折区。另一个可用方法,是用骨折复位器械来进行复位。当钢丝到达远端骨干后,把钢丝推向远端骺部。如在髋部外展屈曲位,复位有困难,可用手或直接用复位棒或其它器械,向近端骨片加压。

    通过切口,放入ITST套管,紧贴骨质以保护四周软组织。然后通过套管旋入中心轴衬,沿钢丝插入压力哨形(Pressure Sentinel)锉头,进行髓腔扩大,每一根锉的差级为0.5毫米

    可多锉1-2毫米直径,以便于髓内钉安放。在近端髓腔处,皮质较硬时最大可锉到17毫米。推进粗隆锉时要小心,因它只用来锉硬的骨。可锉到小粗隆水平,方法是从入口开始,一直向远端推进,直到锉的槽部深入小粗隆水平(图7)。用C-臂进行核对,然后用光滑的导引钢丝来替代球端导引钢丝穿过交换筒,也可不换。锉骨量要根据骨的质量、股骨最小直径及股骨弯曲度的形态来定。


    安装及插入

    选好合适尺寸的ITST股骨髓内钉,可用HIG导引钢丝来核对髓腔尺寸,它的直径可自10毫米到17毫米。把ITST锁定簧头(Locking Bolt),滑入ITST的近端目标定位导向器(Proximal Targeting Guide)的套筒内。把髓内钉对准近端目标定位导向器外面的“锁扣”,导向器是万用的,重要的是钉与它相对接时,要正确地分清左右,再相接。要把导向器的锁扣对准钉的锁凹,使它们服帖地配合。把T手柄锁定簧头插入器(Locking Bolt Inserter)放入定位导向器的套筒内,轻旋并相嵌锁定簧头的齿形部,直到嵌住。一定要使髓内钉近端边缘的刻痕正确无误地对准导向器远端边缘的刻痕,用向下压力,通过插入器,把锁头簧头旋入髓内钉近端的螺纹,直至完全旋紧。然后把驱动延伸器(Driver Extension放入导向器内,与它相连。把延伸器的簧头(Bolt),在延伸管内向下滑向锁定簧头内。延伸器还附有一个小的偏距设计头,这样在打钉时,可偏离软组织起保护作用。延伸器也通过咬凿方法与锁定簧头在近端目标定位导向器内相接,再用钉子扳手咬紧防止松脱。在把髓内钉打入前,先可准备两套钻头及螺丝轴衬(Screw Bushing)放入定位导引器合适的孔内试一下,把钻头通过轴衬,穿过钉的螺丝孔中,来测定如何正确装好工具

    再连结小型螺纹驱动器和驱动延伸器,可沿钉的轴位或沿偏移位连接,用锤轻打带螺纹驱动器,把钉打入髓腔至理想的深度,注意不要直接捶打定位导向器。

    C-臂监控钉前进的深度,沿股骨颈前轴经皮插入3.2毫米螺纹导引,来标记正确前倾位。使定位导向器与皮下导引针平行,来达到正确的前倾位。再用C-臂作最后的核定。髓内钉进入时如遇到阻力,应拔钉,再换小一号钉。或髓腔再锉大0.5毫米,直到钉能顺利插入为止。


    选择螺钉

    ITST髓内钉可适合11毫米拉力螺钉及6.5毫米抗旋转螺钉。抗旋转螺钉用于某些骨折中,此类病人的骨量和颈/头骨量要能承受此螺钉的打入。如只能容纳一根螺钉时,一定要用11毫米的拉力螺钉,6.5mm抗旋转螺钉是用来加强稳定的。如股骨头和颈不能适合和骨质量不良,不要用它以免日后造成植入物断裂。


    拉力螺钉的定位

    拉力螺钉打入股骨头的轨道,要用C-臂来测定。可用螺钉定位支持架和3.2毫米带螺纹导引针来核对。把支持架装到定向器上,再插入带螺纹导引针直穿定向器近端的前倾测定孔内,用C-臂证实导引针在上外观是位于股骨颈中央(图23)。这样可避免视角差异的错误。支持架外侧带窗的臂部直接卧于股骨颈上,它代表了拉力螺钉和抗旋转螺钉的上下方位


    如钉的前倾位需调整,可轻敲小驱动器,调节钉在腔内的向上或向下位置,直到满意。再用C-臂核实,对不同解剖类型的股骨颈,要认真调整钉的深度。

    C臂是在轴外,支持架的对位就不可能断定拉力和抗旋转螺钉的正确方位,如发生此情况,调整C臂直至是位于轴线上。


    插入拉力螺钉

    把拉力螺钉的针袖衬和拉力螺钉袖套衬一起装好。并把它放在定向导引器下方螺孔内,把3.2毫米导引针袖衬,5.0毫米钻头袖衬及8毫米螺钉袖衬装好放在定向导引器上方螺孔内。作小切口,切开髂胫束,直达股骨外侧皮质,让袖衬牢固地接触骨质,但不要施加强力或锤打。

    通过下方袖衬插入3.2毫米带螺纹导引针,直钻到股骨头部软骨下。但不要穿过皮质。插入另一导引针到上方袖衬中。螺钉插入器接头可与导引针合用,来避免与另一个导引针相撞。把这一根导引针也钻到股骨头部软骨下,而不穿过皮质,并用C-臂作正侧位核实。

    每根导引针都应在股骨颈内合适位置,使以后导入的钉有足够的空间的不触及皮质壁。如位置不佳,应拔出重放,或只置放拉力螺钉。

    去除拉力螺丝袖套,把管状的深度测量器沿拉力螺钉导引针插入,在C臂监控下直至触及股骨外侧骨质为止。记录测量器上读出的深度数,这个读数定出要使用拉力螺钉的正确长度。把停止装置装在ITST的钻锉上,使停止装置的金色部直达锉的末端切面

    沿锉杆的读数移动停止装置,使它的螺纹末端与所需长度的读数切痕持平。

    当停止装置安放好后,它的箭头即指出所需的长度数字此“长度”与导引针所获的长度相符

    ITST拉力螺钉锉头沿导引针滑到股骨皮质处,电动推进锉头,直到停止装置接触拉力螺钉的轴衬,锉头前进过程中可用C-臂监控,然后去除锉头。

    在合适位置上,用同法装上拉力螺钉螺丝攻,沿导引针把螺丝攻通过拉力螺钉袖衬,推进螺丝攻直到停止装置抵住拉力螺钉袖衬的领部,并用C臂核实。


    拉力螺钉标准打入法

    把插入连接杆(Inserter Link)旋入拉力螺钉直至旋紧,把手柄与连接杆相连。沿导引针插入上述装置,把拉力螺钉旋到股骨头软骨下5毫米处。旋转手柄,并把它的4条刻痕之一,对准定向器的指示线。用C-臂核定拉力螺钉位置,把连接杆留在螺钉上


    用加压装置法插入拉力螺钉(参考方法)

把加压器(Compression),拉力螺钉加压装置T形手柄(Lag Screw Compression Device T-Handle)及加压器制动装置(Compression Retainer)一起装配好,把拉力螺钉与装置旋紧,把钉及附带装置沿导引针,通过袖套,旋入螺丝,直到螺钉到达软骨下5毫米处,可用C-臂在旁监控。

    如计划要加螺钉帽来防止旋转及限制滑动者,可在此时旋转手柄。直到它的4条刻痕之一,对准定向器的标记线。

    C-臂核定拉力螺钉位置合适后,开始加压。把加压器抵住拉力螺钉袖套,顺时针方向旋转加压器。同时用C-臂监控直到实现理想的骨折线复位.复位后,旋松制动装置,去除加压器械。


    插入抗旋转螺钉

    去除3.2毫米针袖套,把管状深度测量尺沿导引针滑入,直到它抵住股骨外侧皮质。可用C-臂监控。读出深度数字,选择抗旋螺钉的长度应比读数短15~20毫米。这样可避免螺丝弄断股骨颈。扳去导引针,在C-臂监控下,向股骨旋入5毫米钻头,直到钻头上所需刻度与钻头轴衬外缘相平。

    去除锁头及其轴衬,通过8毫米螺钉袖套,用5毫米螺钉手柄旋入抗旋转螺钉,进入股骨头并就位。此步骤应在C-臂监控下。若螺钉插入困难,可用逆向调整锉(Reco Countbore)

稍稍扩大螺钉孔外壁。


    远端螺钉固定──180毫米/短钉

    仍把近端目标定位导向器留在原位。如需要,可再旋紧锁定簧头,把合适的钻锉轴衬装入8毫米螺钉轴衬中。把配套轴衬插入导向器远端目标孔之一。通过皮肤及阔筋膜作一小切口。分离软组织直达骨质,把轴衬插入直达股骨外侧皮质。通过轴衬,插入钻锉,锉透双侧皮质。

    去除钻锉及其轴衬,通过8毫米螺钉轴衬插入ITST螺钉深度测量器。直达对侧最外侧皮质。读出所量螺钉深度,选一根至少大于读数2.5毫米的螺钉,这样,以后固定双侧皮质的螺钉,能达到安全固定。


    如骨质量不错,可用4.5毫米螺丝攻,轻攻通道

    把合适长度皮质螺钉装在3.5毫米T形六角帽螺钉旋的手柄上,通过8毫米螺钉轴衬,插入螺钉直到螺钉齐平抵住股骨外侧皮质。用C-臂核定正侧位的螺钉位置,用上述方法,再放入第二根螺钉。


    远端螺钉固定──300毫米/长钉/徒手法

    可利用徒手目标定向器来进行徒手法插入远端交锁螺钉。在徒手定位器中插入直径为4.5毫米螺钉匹配的3.7毫米钻头(蓝色)或与直径5.5毫米螺钉匹配的4.5毫米钻头(绿色)。用手旋紧固定螺丝。

    基于动力作用的基础,选好所需的螺孔。在ITST髓内钉远端,上方锁孔用作静态锁定,远端螺孔用作动态锁定。如倾向于作静态锁定,但可能有使用动态的潜在倾向,可在二个螺孔中都插入螺钉,然后去除静态螺孔中的交锁螺钉,来达到以后的动态作用。

    为了此手术的成功,侧位X监测很重要。C臂的位置要使钉的锁定孔完全围绕着监视器(图5la51b)。当达此目的后,将3.7mm钻头拔至皮下并将C臂中心集中于螺孔上。在适当的锁定孔对侧另作切口并分离至骨,将3.7mm钻头的尖端放至骨并将C臂集中于锁定孔。3.7mm钻头与X线束长轴列成一线,3.7mm钻头通过钉的螺孔钻入骨内,与X线侧束成直线。在钻过内侧皮质之前,用C臂正侧位及侧位片核定钻头是在钉的螺孔内,然后穿过内侧皮质,取出钻头并插入远端螺钉深度测量器,由此决定螺钉的长度。要选择适当长度的螺钉以保证内侧皮质的适当啮合。

    用远端螺丝凿押入恰当M/DN尺码的螺钉。如需要,可依同样方式从髓内钉的第二个定孔插入第二根螺钉。两根螺钉的位置均须经C臂,正侧位片核定

    袖衬可与徒手目标器合用,一个分开的X线透光的袖衬押入器有助于进入目标完成。

    用螺钉扳手或槽型驱动器(Socket Driver)取出ITST近端目标导向器和延伸器簧头,用锁定簧头拔出器取出锁定簧头。为使髓内钉帽最后就位,要小心保留拉力螺钉押入连接杆于原位。

    适当的钉帽插入,有中性髓内钉帽,滑动钉帽和锁定钉帽

与钉帽插入器或整块(one piece)钉帽插入器

    拧紧直到完全就位。若用滑动或锁定螺钉帽,则将拉力螺钉插入杆沿连接干滑入拉力螺钉,慢慢地转动拉力螺钉插入杆和钉帽插入器直至感觉到钉帽的凸缘就位于拉力螺钉的四个槽中之一


    关闭和术后处理

    关闭近端切口并盖以软敷料,鼓励早期活动膝和踝关节,允许足趾负重并发展至全部负重。如同骨折骨痂在X片上增加一样,通常在68周左右。


    拔出

    为拔出髓内钉,用3.5mmT手柄六角形螺丝凿取除一切存在的远端螺钉,用3.5mmT手柄螺钉凿取除钉帽。

    在原近端切口出作一小切口,暴露出拉力螺钉及抗旋转螺钉的末端。清除拉力螺钉六角形头处的一切生长骨质,旋入保留杆于拉力螺钉。拉力螺钉插入杆滑入拉力螺钉与拔出钮拧紧,以反时针方向旋转并稍向后拉出拉力螺钉。一旦拉力螺钉取出后,用5.0mmT手柄六角形螺丝凿取出抗旋转螺钉。

    连接拔出簧头于髓内钉,旋紧击迫鎚(slaphammer)于拔出簧头,取出髓内钉。

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