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全膝关节置换术-术前准备和计划
  发布日期:2007-12-16

1、充分认识人工膝关节置换手术
    第一,膝关节手术跟髋关节手术相比,对手术者的操作误差的包容性小一些。
    第二,术后活动度,一个是关节外软组织平衡的原因,还有一个就是髌股关节的原因K栽诖砉晒恰㈦止呛枉乒鞘倍家氲诫止晒亟诤枉乒晒亟凇?lt;BR>    第三,膝关节的力线,通过术前阅读x片,判断出正常的力线位置、现在不正常的程度、原因和解决方法。
2、年龄的选择:
    传统观念认为人工关节置换年龄为60—80岁之间,但随着假体材料及设计的改进,医生的理解及手术经验的积累和病人对生活质量的要求,年龄已经不再是人工关节置换的问题。
3、适应证:
a)严重的膝关节疼痛,无痛行走小于500米.x线片提示有明显关节间隙改变,经系统保守治疗三个月以上无明显好转且病人有强烈的治疗欲望(不明原因的膝关节疼痛应先查明病因后再作治疗方案)。
b)膝关节自身的稳定装置存在(GEMINI MK Ⅱ要求保留后交叉韧带)。
c)患肢的力线不存在严重的畸形(内翻小于25-30;外翻小于15。)。
d)膝关节周围没有严重的骨质疏松或骨质缺损。
e)患者能够充分认识到手术后的康复训练对功能恢复的重要性,并且能够积极地配合医生的治疗。

4、禁忌症:
(1).全身情况:严重的神经精神疾病,重度的心、脑、肺功能不全者,糖尿病控制血糖不佳者.存在其
他感染病灶或潜在感染病灶者。
(2).专科情况:
  a)膝关节周围严重的骨质疏松或骨质缺损:
  b)膝关节的稳定装置缺如,
  c)膝关节的动力装置缺如:
  d)严重的屈膝挛缩畸形,患肢的力线存在较严重的畸形,膝关节活动范围<50。:
  e)严重肌力减退,长时间融合于功能位且无痛。

5、影像学检查:
    最重要的术前准备是根据双侧下肢的查体和拍摄膝关节标准x线片进行术前设计。标准膝关节x线片应该包括非负重和负重位前后位片、侧位片、髌骨轴位片,前后位片应将股骨下二分之一和胫骨上二分之一段包入其内,以便确定股骨胫骨角;必要时需拍站立位肢体全长前后位片.以便了解股骨解剖轴和力学轴。

 站立位肢体全长前后位片,显示股骨解剖轴和力学轴

    髌骨轴位片的拍摄:
    通过测量髌骨倾斜角(tilt angIe)、髌股适宜角(1zong ruelqce angle),可以充分了解髌股关节之间的关系。如是否存在半脱位,术中是否需要外侧松解以确保髌骨轨迹活动正常。有经验者可在负重站立位正侧位X线片上画出截骨线,对术中截骨量做出初步判断。

       此外,因全膝关节的病人一般年龄大,需要对其进行全身检查,特别是要查明一些器官联合疾病,防止潜在合并症出现而危及生命或驶体,对心肺功能代偿期病人,需请麻醉师评估能否耐受全身或硬膜外麻醉,如果病人患有冠心病、轻度充血性心衰、慢性阻塞性或限制性肺疾病。应同时请内科医师协助评估是否能够耐受手术。

6、选择假体型号:有三种方法可用于选择假体型号。
    1)术前可使用测量模板估计假体型号,测试模板放大率为110%。需要保证患肢正确投照位置和明确X片放大率。
  2)术中使用股骨假体测量器和胫骨假体测量器确定假体型号。
  3)术中使用股骨假体试模确定假体型。


7、皮肤准备:
a)皮肤情况有无瘢痕、破溃、疖肿、下肢静脉曲张。
b)备皮:术前两小时备皮。
8、止血带应用:
   建议常规使用气囊止血带。止血带的绑扎部位宜尽量靠近腹股沟并妥善固定.防止术中止血带下滑妨碍
手术操作,对于肢短、肥胖的患者尤应注意。
9、手术切口的选择:
a)初次手术切口的选择:
  可选择膝内侧切口或膝正中切口,外侧切口通常用于重度外翻畸形的患者。
b)二次手术切口的选择:
    (l)以前有过膝关节手术的病人:纵行内或外侧弧形切口,一般可沿原切口,这样可以避免造成新旧切口之间血运较差的“皮肤岛”,影响皮肤存活,或将原皮肤瘢痕梭形切除。如果初次手术为横行切口或髌下弧形切口,通常可以选择膝前正中切口.一般不会增大疤痕。
    (2)以前有过多次手术切口瘢痕的应该选择最内侧的切口进行手术,膝关节内侧皮肤的血运相对较丰富,不易出现皮缘坏死。

   

 初次手术切口

 二次手术切口

10、抗生素的使用(静脉滴注)
    应选用血药浓度高峰快速,半衰期长的抗生素。通常可选用头孢菌素类(如罗氏芬等)过敏者可选用万古霉素加丁胺卡那霉素。
大致可分为
术前:手术前一天晚开始应用1次抗生素。
术中:手术前30分钟开始应用快速静脉滴注,如手术时间超过3小时,可追加一次抗生素。
术后:抗生素使用3天,无特殊情况停止使用。
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