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德国Link GEMINI MK Ⅱ可旋转半月板解剖型膝关节表面假体-软组织平衡及胫骨截骨 收藏
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  • 产品类别:膝关节
  • 最后更新:2009-02-05

     由于该系统通常用于初次全膝关节表面置换,而表面膝关节置换的目的是缓解疼痛,恢复正常膝关节功能,矫正严重畸形。GEMINI MK Ⅱ假体系统可以最大限度恢复膝关节运动,保证合适的应力传导经过关节假体,并且在膝关节屈伸以及负重条件下重现股骨髁与半月板假体之间前后的滑动和半月板假体与胫骨平台假体的内外旋转,因而不会增大聚乙烯的磨损。
    由于膝关节假体松动通常发生在胫骨假体,通过胫骨的解剖型设计,假体与胫骨皮质充分接触,减少下沉,最终实现降低翻修率。解剖设计的胫骨假体为不对称设计,便于术中假体的安放。结合活动半月板,可以重建符合正常膝关节的后内侧旋转中心。胫骨假体的解剖设计,使得股骨的解剖设计实现真正意义上的解剖功能。Link GEMlNl MK Ⅱ表面膝关节假体型号较多,可以充分满足不同患者的个体需要。

1、手术入路:可选择前内侧或前正中切口,膝内侧斜切口可减少皮肤疤痕对关节屈曲功能的影响,减少皮缘坏死的率。 以膝内侧斜切口为例,切口起自股骨远端前内侧,沿髌骨内侧缘延伸至胫骨内侧3-4cm,暴露伸膝装置。

  注意:对于矮胖或膝外翻的患者,该切口在显露外侧的时候可能有困难,这时可选用前正中切口。

   
 从股内侧肌内下进入关节囊,可将外侧皮缘与髌内侧腱膜缝合做临时固定,防止皮下过度分离影响皮肤血运。将髌骨向外侧脱位,切除增生肥厚的滑膜,切除髌上囊,咬除髌骨周缘增生骨赘。  如果滑膜变性不是很明显,没有必要全部切除,因为切除后形成的创面渗血较多。如果滑膜的变性比较明显,要予以切除,否则会在术后产生过多的滑液,引起膝关节反复肿胀、不适。

注意:
  1、在手术显露过程中,髌下脂肪垫阻挡视野的部分可切除,其余部分不做特殊处理。
  2、髌骨外翻困难时,要考虑到:
  1)切口长度是否需要延长;
  2)内外侧胫骨平台前方进一步松解,切除在胫骨平台外缘和髌毽、外侧关节囊之问的粘连;
  3)去除股骨外侧的骨赘;
  4)膝关节伸直状态下外翻髌骨;
  5)切开髌上囊的外侧;

         内侧半月板与内侧副韧带紧密相连,切除内侧半月板的时候宜在紧邻内侧副韧带的半月板界限内,要绝对避免损伤内侧副韧带。为安全起见,有时可保留少许半月板在内侧副韧带上。
   
松解胫骨边缘的关节囊和侧副韧带。切除半月板,注意切除后角。     松解胫骨边缘的关节囊和侧副韧带时一定要松到内后方,有利于充分显露胫骨平台截骨:远端的松解范围.要根据病人的内翻情况。

2、软组织平衡:根据临床查体、放射学检查和麻醉下查体等情况决定松解软组织,达到张力平衡,主要是松解粘连挛缩的韧带和关节囊等结构。松解软组织不能被截骨所代替来改变关节结构。

1)内翻畸形:

   去除胫骨、股骨内缘骨赘
    内侧副韧带的松解应该以胫骨附着部分为主,由于股骨部分附着较短,故一般不松解股骨附着部分。在胫骨止点处完全松解侧副韧带浅层,这一步在屈曲装
置正常的情况下尤为重要。
   鹅足腱切断很有效。即使有轻微的内翻畸形外旋时也可以观察到挛缩的部分。
   从胫骨表面松解后内侧关节囊

注意:

不能横断内侧结构以获得软组织平衡。切除内侧半月板时注意防止损伤内侧副韧带。
各部分的松解应当注意在骨膜下进行。

2)外翻畸形:a、去除外侧骨赘,切除外侧半月板。b、松解髂胫束。c、外侧副韧带的松解应该在股骨附着部分,因为外侧副韧带止点在腓骨小头上,术中一般无法显露,考虑到膝外侧有腓总神经经过,而且韧带、关节囊、筋膜的附着亦有所不同.故外侧副韧带的松解在股骨部分。d、松解腘肌肌腱。e、松解腘肌及后外侧关节囊。f、必要时可进一步松解腓肠肌外侧头止点处。g、固定性外翻畸形超过1 0度,会出现后交叉韧带(PCL)的挛缩,因此有些病例单纯依靠松解关节囊韧带并不能完全矫正外翻畸形,对此可松解PCL。

   去除外侧骨赘,切除外侧半月板

3、胫骨截骨: 显露胫骨平台;骨锥定位; 在胫骨平台中线的中前I/3交界或ACL止点处; 直径8mm的钻头开髓。

   骨锥定位:在胫骨平台中线的中前I/3交界或ACL止点处 

 注意:
    第一依据正侧位X光片协助定位开髓点:
    第二手法非常重要,钻头垂直于胫骨平台,沿胫骨长轴开髓,钻时不要用力推钻。推时不要开动钻头,可在开口处摇摆钻头适当扩大开口,髓内定位杆尽可能插入深部。

 

 安装胫骨截骨导向器

连接器:建议使用5度后倾连接器。正常胫骨平台与胫骨干纵轴之间有平均10度的后倾角,但由于外侧平台呈微凸状以及存在半月板结构,膝关节完成生理功能所需要的后倾角一般小于平均值。胫骨假体后倾角的目的就是为了恢复胫骨平台的正常解剖以实现正常膝关节屈曲度。

胫骨平台探针放置在受磨损小的一侧胫骨平台最低点。探针的意义在于保证截骨并安上胫骨假体以后,关节线不会上移或下移,避免产生高位髌骨或低位髌骨。因为无论上移还是下移,都会影响到膝关节的稳定和髌骨活动轨迹。

用锯片检查确认截骨量.必要时更换截骨导向片来调整截骨厚度。

注意:
    通常截骨面要截到磨损多的一侧胫骨平台最低点,如果磨损少的一侧截骨量过多。可以选取截骨合适的厚度,未截到的平台一侧厚度可以通过安装假体时用骨水泥来填补。
    截骨的原则是尽量减少截骨量。胫骨平台的截骨厚度是取决于假体厚度而来的,但在术中在软组织充分松解后依然出现伸直.屈曲位的紧张时,可以适当增加胫骨的截骨量,但一般不超过2cm,因为胫骨平台的骨质强度按远离关节面方向逐渐降低,同时避免造成关节线的下移.出现低位髌骨及侧副韧带不稳等一系列问题。

 
 髓外定位杆与胫骨长轴平行。方向对准胫骨结节内侧,沿胫骨嵴、经踝穴中点至第二跖骨。
 
 用四枚固定钉通过平行钉孔固定,拔出髓内定位杆,取下探针和连接器将胫骨截骨导向器推到与胫骨紧贴。
 

 用两枚固定钉通过带有黑色环形标志的斜钉孔固定导向器。

 

用锯片再次确定截骨量和导向器位置 

  截骨:注意截骨时应该充分保护,可用Hohmann拉钩,分别插在胫骨平台的内外两侧及后方,以防损伤内外侧副韧带及腘后血管神经。

   可用骨锉进一步修整截骨面
 

胫骨截骨后检查屈伸间隙过小

胫骨截骨后屈曲间隙紧张
    完成胫骨截骨后用间隙测量器检查屈伸间隙是否等宽。如发现屈曲间隙过小,在确认侧副韧带已得到松解的情况下,应适当增加胫骨后倾截骨,同时提示在选择股骨假体型号时应倾向于前后径小些的假体.即通过增加股骨后髁截骨量而加大屈曲间隙。 

 

胫骨截骨后伸直间隙紧张
   

多是由于屈曲畸形松解不能完全校正,而股骨的远端截骨量又不足所致,应适当增加股骨远端的截骨量来调整
 

由于选择半月板假体时与股骨假体一致,为了使股骨假体与胫骨假体的型号选择更趋于合理,建议在完成胫骨截骨后即用胫骨模板测量截骨面,初步判断胫骨假体大小,这样在随后选择股骨截骨导向器型号时以等于或小于胫骨假体型号为原则.如此可避免过大的半月板假体在旋转过程中超出胫骨边缘部分对周围软组织切割损伤现象的发生。

4、股骨截骨:

 

       于股骨髁间窝进行股骨髓内定位:
       必须将增生的骨赘凿除,才能准确定位。
       通常进针点在股骨髁间窝稍前方,后交叉韧带止点上方。注意膝关节在定位的过程中,骨性标志不像髋关节那么明显,还可能存在变异。

股骨假体大小的选择
a、用股骨试模选择大小
b、用股骨测量器
c、根据术前模板的测量

建议术中用试模检测,原则是:前后径比横径更重要,前髁截骨量已经确定时,观察后髁,如果试模后髁比股骨后髁明显突出.这表明假体选择太大,后髁截骨量不能过多或过少。如果难以选择,则截骨量可稍多一些,目的是防止髌股关节因为股骨假体前后髁直径过大出现膝前痛。

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