术前准备

拍摄病人颈椎的CT或MRI片，要求扫描切面与相应椎体终板平行，确定目标椎间隙上、下椎体终板中那一侧的终板较小。
首选CT片。测量时不应包括骨刺或边缘的骨赘，这些结构在稍后的磨削和打磨步骤中会加以清除。用BRYANrM颈椎间盘模板(图lA，lB)来确定图像的放大率。根据量得的放大率来选择相应的假体模板，再根据模板上的说明来选择假体的规格(图lC)。

病人准备

拉出手术台的头端，使之不影响目标椎间隙的C-臂透视。用胶带将斜度仪安装在C-臂的影像增强器上，使之显示在显示屏的头侧。当拍侧位片时，斜度仪的摆针必须能自由摆动。病人取仰卧位，用卷起的布巾垫起颈部，用头圈垫起头部，使枕部离手术台2.5厘米（1英寸）从而维持颈椎与近似正常的生理弧度位。拍前后位片，调整体位，使目标椎间隙邻近的棘突显示在两小关节突的中间，以确认颈椎无旋转。可用胶带将病人头部和躯干固定在手术台上(图2A)。此体位在整个手术过程都应当保持不变。

拍侧位片(图2B)。在X线片上，将角度仪的长臂的任一边对准目标椎间隙尾端椎体的后下角和头端椎体的后上角。将角度仪的短臂对准X线片上斜度仪的摆针并记录椎间隙倾斜角度（和重力线之间的夹角）。通过斜度仪摆针的指向来确定椎间隙的方向（头向或尾向）(图2C)。

和常规前路颈椎间盘切除术(ACD)-样准备病人的皮肤和铺单。在目标椎间隙的中心标记弧形切口。可以使用x线透视辅助定位。切口标记应当越过中线1厘米。另一选择是沿胸锁乳突肌的前内侧缘做一斜切口。

将左右两侧导轨延伸装置安装在铺盖了消毒布单的手术台的侧方导轨上，固定夹头放在与病人肩部平齐的位置(图3A，3B)。暴露目标椎间隙。透视下确认目标椎间隙。充分剥离颈长肌。将棒固定夹滑进导轨延伸装置，注意“头端”标记朝向头侧(图3C)。

放松棒固定夹，将垂直杆插入夹头的孔中。用棒的卡环调整垂直棒，使两侧在手术台上方大致等高。如图3D所示安装牵开支架。先将导向臂插入垂直棒中，然后再插入钝头臂。调整支架，使目标椎间隙约位于下颌和支架下方的横梁的中间。支架应高出病人切口位置的皮肤约1厘米。
将水平仪置于支架上，调整棒的卡环，使支架在横断面上水平，随后拧紧整个支架。(图3E)。

往-Kunzler夹头内插入一侧方牵开器挡板把持器。在颈长肌下插入一适当长度的带齿牵开器挡板。将牵开器挡板连接到把持器上，稍微向侧方牵开然后将夹头连接到支架上，用Kunzler夹头起子锁紧。在对侧重复先前的步骤，更充分地牵开，然后调整开始放入的挡板。
同样地，用合适长度的钝头牵开器挡板和把持器做切口头尾向牵开。调整牵开器挡板的位置，对称暴露目标椎间隙(图4A)。从切口放入双轨打磨导向器并置于椎体的正前方，以确认暴露充分。

手术步骤

估计目标椎间隙中心的位置并用消毒墨水作标记。将纤维环切除模板置于目标椎间隙上，将模板的中心对准标记的中心(图5A)。用模板来选定先前确定的假体规格，在纤维环上标记切口宽度。切除标记间的纤维环(图SB)。
用咬骨钳和刮匙尽可能地清除髓核和纤维环内部软的组织。纤维环密实的纤维部分保持完整。在暴露区域刮除椎体的软骨终板，保持骨质的完整。

将钻手柄置于”开”的状态（圆点错开），将4.8毫米的球状磨头充分插入钻手柄里直到感觉到阻力为止。转动手柄的旋转部分约四分之一转，直到被锁定（黑箭头对准”锁定”或圆点对准）。
将手柄连接到Midas Rex”系统或Spinal  Dynamics 8外科动力系统。轻轻地磨削除椎体的前面，去除所有的软组织和骨突，使表面变得平整，小心防止切除过多的前壁骨质(图6A)。用磨头清除从终板向前方长出的骨赘。断开手柄与驱动系统马达。
将枪状咬骨钳侧着插入椎间隙，旋转使开口向上(图6B)。用咬骨钳切除纤维环切口宽度内的头端椎体的前下缘，操作时保持咬骨钳的手柄与尾端椎体终板平行。

用椎体间撑开器来增加椎间隙高度，反复顺时针／逆时针旋转来慢慢地撑开椎间隙，小心不要损伤终板皮质骨(图7A，7B)。在达到8.5~米撑开后，将撑开器放置在原位60秒来充分拉伸韧带。
如果选择此时对后方结构进行减压，将6或8毫米的椎间高度维持器放置在椎间隙的侧方来维持撑开状态。如需要可从一侧到另一侧移动椎间高度维持器来完成减压。切开后方纤维环和后纵韧带有助于椎体撑开。清除侧方椎间盘软组织，暴露钩突非常重要。

将横向中线对准工具插入椎间隙，将滑动标记器朝向头端并向上提起。手压工具手柄以张开工具下端，直到下端接触到钩突前方的侧方软组织边缘（工具下端插至椎体中部水平测量结果更准确）。顺时针转动旋钮锁紧。
将水平仪装在顶部，调整横向中线对准工具直到水平仪的气泡在侧向上居中(图8A)。在头／尾向上不要求居中。用工具上的滑动标记器来导向，在头侧椎体上标记中线的位置(图8B)。松开手柄并从椎间隙取出工具。

将楔形撑开器置入目标椎间隙，手柄上的“CEPH”标记朝向头侧。将撑开器的弯形面的中心与用横向中线对准工具在椎体上所作的标记置于同一条直线上。

将撑开器压入椎间隙直到停止器接触到尾端椎体的前壁，同时保持在中线上的位置(图9A，9B)。如需要，用小手术锤轻敲。停止器一定要接触到椎体前面，通过目测或X线透视确认。

将双轨打磨导向器头侧的可调深度钻套向上旋起，要求从侧面看时可调钻套大约高过固定钻套3毫米。将双轨打磨导向器套在楔形＼撑开器上，注意“头侧”的标记(图lOA)。
将双轨打磨导向器滑到楔形撑开器上直到固定钻套完全接触到尾端椎体的前壁。将校准块通过楔形撑开器的末端完全插入导向器的导轨直到安放妥当。
将打磨导向器固定架的双棒滑入两个Kunzler夹头，将夹头装在牵开支架的头侧，将固定架和双轨打磨导向器连接。松开固定架上的锁紧圈并将可调插销旋入双轨打磨导向器头侧的对应圆孔内。如果不能安装，调整打磨导向器固定架在牵开支架上的位置(图lOB)。

将量角器的可调臂调整到与早先用角度仪测得的角度和方向相一致(第2步，图2C)。锁定可调臂，将量角器置于楔形撑开器上，将三个插脚插入校准块的相应孔内（图C）。量角器可在两个方向插入校准块；确保其面向的方向能使双轨打磨导向器与椎间隙的角度一致。
将水平仪置于量角器上，调整双轨打磨导向器直到水平仪处于水平（气泡位于圆圈中心）。用Kunzler夹头锁紧导向器固定架，拧紧锁紧圈。
取出量角器，用头侧和尾侧接触件确认双轨打磨导向器在椎体上的正确位置。将尾侧接触件（红）穿过校准块尾端孔插入钻套。将头侧接触件（蓝）穿过校准块头端孔插入（图lOD）。核实尾侧接触件上的指示槽是否与校准块的顶部平行。核实校准块的顶部平面落在头侧接触件的两指示槽之间。将接触件从校准块上取出。

将钻手柄置于“开”状态（圆点错开），将钻头完全插入手柄中直到感觉到有阻力为止。转动手柄的旋转部分约四分之一转，直到其被锁定（圆点对准）。将钻手柄安装到动力系统。
将注射器充满无菌盐水，在插入钻头之前先将钻套孔注满盐水。将钻手柄穿过校准块上的孔(图llA)并将钻头插入钻套来钻尾端的孔。钻孔直至钻头上的定深装置接触钻套顶部。整个过程始终用无菌盐水来冲洗。
将3.5毫米固定螺栓插入固定螺栓起子。将固定螺栓穿过校准块的尾端孔旋入椎体中，拧固定栓直到起子下端接触到钻套的顶部(图llB)。取出起子。
将固定栓螺母安装在固定螺栓上并拧紧确保螺母的可屈柄位于双轨打磨导向器的外面(图llC)。

将可调钻套起子穿过校准块的头端孔，轻轻地顺时针转动双轨打磨导向器头侧的可调钻套，直到钻套与头端椎体相接触(图12A)。用可调钻套锁紧起子拧紧锁紧螺塞来锁紧可调钻套(图12B)。
用头侧接触件（蓝）再次确认钻套与椎体的定位是否合适。校准块顶部平面应当位于头侧接触件的两槽之间(图12C)。

如前所述，将钻手柄穿过校准块头端孔来钻头侧的孔。插入头端固定螺栓并用固定栓螺母锁紧。断开手柄与驱动系统马达。
将校准块从楔形撑开器／打磨导向器组合的顶部取出。取出楔形撑开器。楔形撑开器取出工具有助于取出楔形撑开器。将楔形撑开器取出工具旋入楔形撑开器顶部的孔中，抵住导向器转动手柄，从椎间隙中将之取出（图12D）。

将打磨深度计的下端朝向头端椎体。将深度计插入双轨打磨导向器的头端槽内，直到深度计的圆形插销达到槽的底部(图13A)。调整深度计的可活动部分，使其下端接触到头端椎体的前壁。用锁紧螺钉锁紧深度计。目测或X-线透视确认深度计的下端抵在头端椎体上。取出深度计并检查尾端来确定哪一侧椎体位于更前方。确定后，将深度计放在一边留待稍后打磨时再用。

选择与先前所选定的假体规格相应的磨削垫圈，并将之旋八对应的磨削模块到底(图14A)。将磨削垫圈／模块的组合置入双轨打磨导向器的头端槽内(14B)

确保垫圈抵住双轨打磨导向器。向上提起磨削深度计的可活动探针并用锁紧螺母锁紧。；I奇深度计插入磨削模块直到深度计的圆形插销到达磨削模块导向槽的底部。松开深度计的锁紧螺母，将深度计的探针降低到与后纵韧带(PLL)约在同一水平(图14C)。锁定锁紧螺母，拍X线侧位片检查深度计尖端的位置。如需要再作调整。取出深度计。
将钻手柄置于“开”的状态，将4.0毫米柱状磨头完全插入中置磨削手柄直到感觉到有阻力为止。转动磨头确认其已完全到位。转动手柄的旋转部分约四分之一转来锁定磨头。
按箭头的指示，将深度计的插销连到磨削手柄的孔上，确认磨头的远端与深度计等长或不短于1毫米(图14D)。

将中置磨削手柄安装到动力系统。将磨削垫圈从磨削模块上旋出，直到模块侧方的横线与磨削垫圈的顶部在同一平面，此即垫圈的
起始位置。将中置磨削手柄插入磨削模块。用无菌盐水冲洗，开动动力系统并将手柄在允许的最大范围内左右摆动(图15A)。在摆动手
柄时，逆时针转动磨削垫圈，直到垫圈旋到底(图15B)。将磨头从手柄中取出。

将4.0毫米柱状磨头插入偏体磨削手柄。重新将垫圈设定在起始位置。将偏体磨削手柄插入模块，调整方向来磨削头端椎体。如前所介绍的中置磨削手柄一样重复磨削的程序，记住用无菌盐水冲洗(图15C)。
完成在头端椎体的磨削后，从模块中取出偏体磨削手柄。将垫圈重新设定至起始位置，然后将模块移到双轨打磨导向器的尾端槽内。
从起始方向旋转手柄180。，再将之插入模块。按前面所说的相同方法磨削尾端终板，记住用无菌盐水冲洗（图15D）。将可调钻套起子的方形端插入磨削空间来确定椎间隙是否为8.5毫米。

从所选定的假体包装盒里取出盘状磨头，将之顺时针旋入打磨手柄的刻痕面(图16A)。用盘状磨头扳手和盘状磨头起子(图16B)来拧紧盘状磨头。
将打磨深度计远端鞍形面连接到打磨手柄的相应部位。应当小心不要改变量好的打磨深度计的深度。转动打磨手柄上的调整轮来调整打磨手柄的长度，以便使盘状磨头的外径刚好接触到深度计的下端(图16C)。

将打磨手柄安装到动力系统。将切割刀面朝向尾端，将手柄插入尾端导向槽直到双圆形插销到达槽的底部。持续用无菌盐水冲洗开动动力系统并小心地将打磨手柄前后摆动作步进运动，直到达到打磨手柄在导向器内的最大打磨范围(图16D)。
关闭马达并从导向器尾端槽内取出打磨手柄。用无菌盐水清洗盘状磨头。将打磨手柄从原打磨方向旋转180。，使切割刀面朝向头端椎体，重新将手柄插入头端导向槽内。继续用无菌盐水冲洗，并小心地如前所述将打磨手柄前后摆动作步进运动，直至0达至4最大范围。
确认两椎体终板表面上的打磨凹腔。也确认打磨过程是否去处足够的前方骨质为容纳假体的凸缘提供空间。
断开打磨手柄和动力系统。用盘状磨头扳手和起子将盘状磨头从手柄中取出，扔掉盘状磨头，不再使用。

将合适的植入物垫圈插入椎间隙并使之张开与两个打磨面完全相吻合但不过多撑开椎体(图17A)。拆除打磨导向器固定架．取出固定栓螺母和双轨打磨导向器，如必要稍作摇动，将固定螺栓留下(图17B)。
调整椎体撑开器使撑开器的套管能插入固定螺栓。转动固定旋钮维持植入物垫圈的撑开距离（只维持椎体间高度，不可撑开）。松开并取出垫圈(图17C)。

将密封塞旋入BRYANTM颈椎间盘假体一面的开口(图18A)。紧握假体外壳并继续转动直到手柄自断。将假体另一面的开口端口朝上。
从假体套盒里取出注射器针头并用3cc或更大容量注射器筒充满无菌盐水，慢慢地将盐水注入假体的开口端口直到端口中流出的盐水无气泡。将假体持定在水平位置，避免假体内盐水流出(图18B)。取出注射器并压紧假体直到外壳接触到髓核部分。部分盐水应该自端口流出。
持起压紧的假体，将第二个密封塞旋入。维持紧握假体的外壳，并继续转动密封塞直到手柄自断(图18C)。

用插入器的两个插脚插入假体外壳凸缘的小孔内来将假体装在植入物插入器上(图19A)。用插入器将假体插入准备好的椎间隙里(图19B);如必要用小锤小心地将之轻敲到位。如果插入有困难，撑开椎体撑开器，稍微扩展椎间隙。如果假体需要用超过手力或轻敲的力量才能插入时，向上拉起假体插入器上锁紧臂套管并将套管旋转90。。稍微轻敲插入器使假体完全到位。如果一侧外壳凸缘稍微高出椎体的前壁，不要将之进一步压下。这种情况是可以接受的（在打磨深度计测得上、下椎体前缘高度不一致时）。用标准前路颈椎间盘手术的方法缝合切口。X-线透视确认假体的放置是否合适。

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外科动力系统

动力系统

马达

钻头的安装

双轨打磨导向器的放置