1、任何脊柱手术前必须仔细研究确定一个明确的方案。
以下是从T4-Ll青少年特发性脊柱侧弯和T2-Sl神经肌肉原性脊柱侧弯的骨钩安置的示例。图1：示范单纯胸弯(Lenke lll)从T4-Ll骨钩的放置。这个病例也可以混合使用骨钩和椎弓根螺钉（图2）。图3：示范从T2-Sl神经肌肉原性侧弯的内固定安置。

2、CD HORIZONTM LEGACYTM 5.5mm脊柱系统提供了适应解剖结构的各种规格顶端负载顶端锁紧的骨钩系统。通过简单的锁紧螺钉就可以作为一个闭合系统。医生根据患者不同的解剖特点、侧弯类型和程度、矫形技术的选择、不同的撑开加压力选择合适的骨钩系统。不同的工具可用于骨钩的植入：两用工具结合压棒器（图4）或直的、侧方的骨钩持取器和压棒器(5)

3、椎弓根钩通常用于Tl-TlO。钩刃通常向上放置在下椎板的位置。切开关节囊，切除部分下关节突，使椎弓根钩插入容易（图6）。用椎弓根探子探清椎弓根位置后可植入骨钩（图7）。
如果需要，可以用小锤子敲入椎弓根钩。将椎弓根钩置入关节腔并且不割裂下关节突很重要(图8a和8b)。

横突钩
通常是宽刃钩，用于椎弓根横突钩抱钩中的尾向钩（图9）。横突钩探子和椎板钩探子用于分离横突下方和勒横关节后方的韧带。用持钩器植入骨钩。

椎板钩：

胸椎上椎板钩
通常是尾向钩向下。部分或全部切除椎体上方的脊突放置骨钩。在上椎板上分离切除部分的黄韧带并在椎板上开窗。去除骨组织的多少取决于骨钩的大小与角度的选择。切除部分椎板上缘的骨质使骨钩安置容易。椎板探子用于检查椎板与硬膜囊间的空间(图lO)。对于不同的椎板可选用两种探子，骨钩可选用宽刃与窄刃。用持取器植入骨钩（图11）。

腰椎下椎板钩
通常用于头向，向上，用于TlO以下。使用此类骨钩时通常部分切除黄韧带，或用椎板剥离器从下椎板剥离，如果可能保持骨质不受损(图12a，12b)。持钩器植入骨钩。

4、在植入棒之前椎板钩并不稳定。因此推荐先移除椎板钩，在安装整个结构时再安装（图13）。
手术中可能需切除部分双关节突（图14）。切除软骨面暴露软骨下骨有利于植骨融合。椎板，脊突和横突去骨质，放置植骨，必须在手术结束前进行，避免术中出血过多。椎板钩从后方放置。

5、当骨钩在畸形矫形侧（胸段在凹侧，腰段在凸侧）需用棒模板测量弯棒的长度和弧度。将棒剪切至合适长度（比骨钩与骨钩间多出2-3cm）为了达到矢状面矫形效果，用弯棒器逐步弯棒（图15）。将棒弯成同一平面避免螺旋式弯棒。
对于可复性侧弯，将棒弯威术后需达到的胸椎后突和腰椎前突。
对于僵硬性侧弯，将棒弯成与骨钩和脊柱贴合。此类侧弯畸形矫正主要通过原位弯棒。

6、侧向牵拉器
如果棒在植入物的一侧，侧向牵拉器通过钩齿可以将棒压入植入物头部(图22)。将侧方压棒器与植入物持取器联合使用，在植入物持取器的引导下，置入牵拉器的联合套筒，防止套筒张开(图23)。

7、有几样工具可用于将棒正确地安置于螺钉或骨钩的槽底。不同的方法与工具确保棒置于正确的位置。用两用起子或临时螺钉起子锁紧锁钉。Medtronic的G4反向螺纹技术使锁钉锁紧简单可靠。

摇摆钳的使用：
当棒与植入物之间的距离很近时，摇摆钳的使用将使棒置于正确的位置很方便。如图所示用摇摆钳夹住植入物的头部，从上方将棒压入植入物的头部（图18）。这个角度避免骨钩的移动，在棒上以摇摆钳作为杠杆将棒压入植入物槽底然后通过两用起子锁紧锁钉(图19)。

棒复位钳
当棒的其余部分在植入物上方，可以使用棒复位器将棒压入植入物槽底。复位器置于植入物上，带齿部分与棒平行。复位钳手柄慢慢收紧，套筒滑下将棒压入植入物头部(图20)。使用临时拧紧起子通过中空的管道锁紧锁钉(图21)。

侧向牵拉器
如果棒在植入物的一侧，侧向牵拉器通过钩齿可以将棒压入植入物头部（图22）。将侧方压棒器与植入物持取器联合使用，在植入物持取器的引导下，置入牵拉器的联合套筒，防止套筒张开(图23)。

侧向牵拉器弯曲的设计可以将一侧的棒拉到植入物的头部（图24）。
当棒置于植入物头部时，顺时针旋转T型手柄将棒压入植入物槽底（图25）。使用临时拧紧起子通过侧向牵拉器中间孔锁紧锁钉。
当棒与植入物离的很远时，可以通过原位弯棒使棒靠近植入物再使用侧向牵拉器。

8、当植入棒时因平移操作的完成，部分的矫形已实现。更多的矫形可以通过旋棒或原位弯棒来完成。取决于侧弯的类型与僵硬度，并辅以加压与撑开的操作。旋棒当弯棒与所有锁钉就位，可以通过旋棒将棒置于最终位置。旋棒必须缓慢进行，避免神经与脊髓损伤。旋棒通过两把持棒器完成(图26)。旋棒时必须注意骨钩的位置，防止矫形过程中骨钩脱出。建议使用C型压棒器，旋棒前用C型环保护，持棒钳置于骨钩下以作支撑，或使用稳定骨钩的工具。

当完成旋棒并且骨钩位置确认无误，中间的骨钩用临时拧紧起子预紧锁钉防止棒旋转。旋完棒必须检查和调整骨钩的位置并确认位置良好，并且保证棒完全在植入物槽底。
原位弯棒原位弯棒用于矫形和最终在矢状面和冠状面的棒的调节。在相邻的植入物间逐步将棒弯成需要的弧度(图27)。

9、当棒置于植入物槽底，通过撑开加压将骨钩维持在最终的位置。可以通过平行加压撑开钳以及临时拧紧起子，持棒钳来完成。建议用持棒钳作为支点而不是植入物(图28)。加压操作通过倒齿直接在骨钩上完成(图29)。必须注意报紧钳在骨钩的底部而不是锁紧螺钉的底部。完成上述步骤后用临时拧紧起子锁紧锁钉。

10、当完成畸形矫形和正确安置棒后，准备对侧结构。选取合适长度的棒，用弯棒器将棒弯成适应脊柱的形状。将棒植入骨钩内临时拧紧锁紧螺母（图30）。当棒置于槽底，通过加压或撑开将骨钩锁紧于最终位置，必须按正确的步骤操作。注：去皮质操作植入松质骨直至横突间，促进质骨融合。

11、当最后锁紧螺钉安装完毕，必须强调安装横联接防止整个结构旋转。一个框架结构可以防止旋转。理想的情况是横联接安装于结构的两端。我们提供三种横联接的选择：DLT，Low Profile CROSSLINK PLATE ,XlO CROSSLINK PLATE DLT系统因为骨钩可以加压撑开，用DLT持取器安于棒上，根据需要进行加压与撑开。XlO横联接板，切迹低用于胸椎较理想(图34)。参考手术技术章。安装完横联接按照习惯关闭手术切口。

椎弓根螺钉手术操作方法

1、清除关节面切除部分下关节突改善视野提高植骨融合率。切除3-5mm的下关节突暴露上关节突的关节软骨，确保最佳的植入位置。这样可以提高术中椎弓根螺钉定位的准确性(图35)。术中可以通过后部结构判断进针点，包括横突，椎弓峡部的侧壁和上关节突的基底部。彻底暴露后，尽量利用解剖结构从一个中立的没有旋转的椎体开始。如图36所示后外侧的部分可以作为进针点和钉道的位置。

2、如图所示黑色的部分可以用固定角度或万向角度螺钉直接拧入，如图所示灰色的部分只能用万向角度螺钉按解剖特点拧入。

3、在皮质上用钻头钻3mm的孔。在椎弓根基底部从流血的钉孔钻入松质骨。通常在侧弯的顶端钻孔，因为松质骨较少钉孔流血不明显。用胸椎球形探针在钻孔的皮质骨内探寻松质骨。那是椎弓根入口的标志。探针头部朝向侧方避免损伤中间的皮质(图37)。

4、保持手柄的稳定避免对椎体过度的压力。拧入探子20-25mm移除探子（图38），小心安置探子在先前的孔道，用合适的工具到达预期的深度（图39）。旋转180度确保有足够的空间拧入螺钉。

5、检查仅仅血液从钉道流出，并且不是太多。用弯曲的球形探子在椎弓根内感触，四壁都是骨质（图40）。最初的l0-15mm必须加倍小心，如果攻破皮质很危险。如果需要可以用骨腊止血，再寻找更合适的钉道。
用比最终螺钉直径小0.5—1．Omm的丝攻攻丝（图41）。用血管钳夹住探子暴露的部分，测量所需螺钉的长度(图42)。选择经术前和术中测量的合适长度和直径的螺钉。

6、用固定角度或万向角度螺钉起子持取螺钉慢慢沿着钉孔钻入确保在椎弓根内（图43a，43b）。矫形侧必须每个阶段都植入螺钉，支撑侧3-4个节段植入螺钉，在支撑侧远近两端必须植入螺钉。有些病例情况下如后突畸形和阶段性侧弯，侧弯较僵硬时必须植入更多的螺钉。

7、当植入完螺钉并且经透视确认位置良好，选择合适长度的棒并在矢状面和冠状面上弯棒。棒上标有定向线可以作为术中弯棒的参照点。用持棒钳夹住棒的两端防止弯棒时棒的旋转(图44)。

蛙式钳
如果棒在植入物头部上方，使用蛙式钳可以将棒压入槽底。蛙式钳的齿轮套筒与棒平行(图47)，拧紧手柄，齿轮套筒滑下将棒压入槽底。用两用临时拧紧起子通过中空的管道临时拧紧锁钉(图48)。

8、锁钉不能完全锁死（或一端锁紧），然后用左或右折弯器将棒变直，节段性操作满足最终侧弯矫形的弹性舒张（图49）。锁紧顶端的锁钉并做加压或撑开（图50）。操作过程中必须注意植入物与骨的接触面。

放置稳定棒
然后放置第二根棒(图51)，通过平行加压将植入内植物的最低椎体水平，从凸侧加压矫形(图52)。术中使用NMEP、SSEP监测神经损伤。术中正侧位×线片确认内固定物位置良好，并恢复正常的脊柱解剖形状。

9、使用对抗扳手和最终拧紧起子拧断锁钉头部，将棒锁于正确位置（图53）。后部结构去皮质并植骨。在内固定结构的远近段安装Xl0横联接(图54)，见手术技术部分。注意：植入物头部张开折断锁紧螺钉头部时必须使用TORX27．TORX27通过中空的折断板手，安置正确后可以折断锁钉头部。

病例

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