关于此手术，配以专用的手术工具，参见：AGC全膝关节系统-产品及工具介绍

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第2步一髓腔准备

	1．在股骨髁间凹的中点，后交又韧带股骨止点前方约1cm处定点，用T型手锥顺时针方向开一小孔(图1)。
	2．用9mm直径的髓内钻头安装在电动工具上扩大小孔(图2)，将食指或拇指放在股骨干远端以确定钻头与股骨髓腔的中心轴方向一致。 注意：应当小心使用动力工具以避免钻头钻穿股骨皮质的侧壁。 3．将扩髓器与T型手柄连接后顺时针方向插入股骨髓腔进行扩髓，扩髓器头部为圆形的钝头，避免了穿透股骨皮质的危险。将扩髓器的槽齿完全没入到髓腔中，取出扩髓器。
	4．将带血槽的定位杆与T型手柄相接后插入股骨髓腔，尾端大约露出10cm(图3)。血槽设计可以防止插入定位杆时对髓腔内容物的挤压力，从而降低脂肪栓 塞的危险。取下T型手柄，将定位杆留在髓腔内。

第3步——设置外翻角

2．将股骨截骨定位器安装到股骨髓腔内的定位杆上，截骨定位器的两个脚靠在股骨髁上(图9b)，如果有严重股骨髁磨损，至少将磨损较少的髁与定位器脚相贴，注意千万不要改变已经定好的角度，这样会改变股骨假体的力线方向。

3．旋转定位器使定位器的两个脚的下缘与两个股骨外上髁的连线相平行。

4．用音叉样髓外定位器核查髓内定位的准确性。这个音叉样定位器的两个脚插入股骨远端截骨定位器后部的两个孔内。将髓外定位杆穿过音叉样定位器上的孔。此时髓外定位杆的方向应与下肢的力线方向一致，即通过股骨头的中心点。确定股骨头的中心点有两个方法：一种是术前的X线定位，将股骨头中心点在皮肤上标出。另一种是术中用手指定位，即髂前上嵴内侧二横指(图9c)。后一种方法有时在肥胖病人时会比较困难。假如髓外定位与下肢的力线方向不一致时，则应撤除髓外定位装置，旋松金黄色的外翻角度锁定钮，重新设置定位器上的外翻角度，直至与下肢力线一致。注意，中国人的膝外翻角度为6～9^。，通常设定在7^。。对严重膝内翻的患者，膝外翻的角度可稍小一些，通常在5^。左右。然而，这些数据仅供参考。手术医生可根据自己的经验设定自己所喜欢的外翻角。

5．在外翻角与下肢力线一致后，让助手维持好这个位置，用二个麻花钻或圆头钉通过定位器脚上的任意两个孔将定位器固定于股骨髁上。

第4步——远端股骨截骨
1．将截骨模板的二个脚完全插入定位器孔内并确定是否到位，将3枚钉子按一近二远端的顺序打入股骨上部皮质，固定截骨模板在股骨前部皮质上(图l0a)，依次拔出固定定位器的钻头，定位器以及定位杆，现在股骨髁前缘仅留一块截骨板(图l0b)。

注意：如果骨质情况不是很好，定位器可以留到截骨之后再取出以增加其稳定性，但麻花钻和髓内定位杆必须在截骨之前拔除。
2．沿“0”位线截骨的话截去的股骨远端为9mm，相当于假体远端髁的厚度(图l0b)。
注意：如果膝关节处于屈曲畸形位，则可能需要从远端多截去—段股骨髁，参看第9步。
注意：用足够厚度的锯片截骨以便得到一个平整和光滑的截骨面，当骨质过分硬化或锯片厚度不够时可能会产生锯片的弯曲而导致使截骨面的。这一步是整个手术中最重要的一步，因为这个截骨面将作为所有其他截骨的参照。
3．用玻璃板测定截骨平面，如果表面有凸出不平，可 用骨锉锉平(图11)。

第5步——股骨假体尺寸确定
1．由于股骨内髁比外髁大，所以股骨内、外髁的下缘连线与股骨髁的中线(股骨内、外上髁的连线)之间有一个外旋的角度，通常为3^。。因此，测量股骨髁时，视左右股骨而选定左(标定L3^。)或右(标定为R3^。)的股骨髁测量脚，将其连接到股骨髁测量器上。将测量器的脚与内、外髁下缘密贴。核查测定器上的两个孔的连线与股骨髁中线一致。此步骤完成对股骨髁旋转的纠正(图12a)。
注意：如果选用外旋3^。截骨，可能要选择稍大一号的假体以避免过度截骨而切入股骨前面的情况发生。

2．将测定器上部的测量脚松松地放在股骨的前面，让其能侧向摆动。将此脚由股骨内侧缘向外侧缘滑动至前面皮质的最高部分。千万不要将针脚放在前面皮质的凹陷处，如此会导致假体选择过小，从而使之再截骨时切入股骨皮质而导致前面的截骨过度。
3．将测定器放在股骨髁前面皮质最高和最低点的中间偏高处，慢慢旋紧螺丝(图12b)，注意下面所标志的股骨假体尺寸(55，60，65，70，75，80mm)，如果读数在二者之间时选择稍大一号的，这样可以防止过度截骨而使股骨髁发生台阶样凹陷并保存足够的骨质，一旦截骨过少便可选用小一号的股骨截骨器，确保标准截骨。

4．通过测定器上的孔用6mm直径的麻花钻在远端截骨面上打一个孔(图12c)，旋出钻头，用手插入一个钻头，在另一边打第二个孔。这两个孔可以插入股骨截骨模板以及股骨假体的二个抗旋转脚。

第6步——股骨截骨
1．选择合适大小的截骨模板，插入到预先打好二个孔的股骨远端截骨面，注意截骨模板上的标志“Anterior”
  在上方，“posterior”在下部。上平面截骨时有一个3^。的斜坡以避免截骨时截去过多的股骨髁。
2．在股骨模扳两边各套上一个通用手柄后，由助手轻轻地将其拉向股骨远端截骨面并固定(图13)，如果不能与平面密贴，可以加深先前打的二个孔而不要使用金属锤子打击截骨模板，这样会破坏截骨模板的表面。如果确实要使其紧贴截骨面可用股骨打入器将其打入。可按各人各自的喜爱顺序完成上下和两个斜面的截骨。

第7步——股骨试样测试
1．移去截骨模板，选择与截骨模板规格相同大小的股骨试样：保留后交叉型或后交叉替代型(Cam＆Groove)进行测试。注意将试样的二个防旋转脚插入到预先 打好的二个孔内(图14)，因为用模板截完骨的股骨髁大小非常精确而适用于压配型假体，所以可能要用股骨打入器打入试样使之完全座落在股骨髁截骨表面以取得精确的压配。

2．用连接滑动锤的股骨试样取出器取出试样(图15)，注意取出器前面的二个小勾务必完全插入到试样内侧表面两边的凹槽内。

第8步——胫骨髓外定位技术
    在胫骨截骨中力线的纠正与股骨截骨时的力线纠正一样重要。必须依照下肢力线来进行截骨。这可以 用胫骨髓内或髓外定位的方法来达到。我们选用的是 髓外定位法截胫骨。
    胫骨髓外定位技术
    1．将带滑动的截骨厚度测定器安装在胫骨截骨器上，用3.5mm的螺丝刀调整测定器上一侧的厚度刻度在 4(将测定器放在胫骨平台磨损处的最低点)或l0(将测定器放在相对正常一例的胫骨平台最低点)。
    2．按下肢的左或右侧使胫骨截骨器远端的抱踝器左侧(刻有Left，Lateral英文标记)向上正放或右侧(刻有Right，Medial英文标记)向上正放。将固定装置的弹簧绕过胫骨远端的后侧到达对侧，并挂住在对侧杆上将胫骨截骨器固定(图16)。

注意：胫骨截骨器的纵行杆必须位于两踝之间，以确保胫骨截骨面与踝关节面相平行来保证正确的下肢力线．而胫骨截骨器的远端应放在滑动杆的中间以保证在侧位上胫骨截骨定位杆与胫骨的纵轴相平行，以确保有 3—5^。的后倾截骨面，将远端旋钮旋紧。
    3．按截骨厚度设定将厚度测定器的滑动定位杆远端放在胫骨平台磨损处的最低点(设定在4)或相对正常一例(设定在l0)(因中国人大部分为膝内翻，所以一般外侧平台相对正常(图17)。总之，控制胫骨的最高截骨厚度为1cm。  并使截骨面有3—5^。的 后倾。旋转大旋钮以确保设定的截骨厚度。并用钻头或元钉通过胫骨截骨器近端的固定孔将其固定。侧方的孔用元钉固定以防截骨时因电锯的震动使定位器震松外移。

注意：如果用钉子来固定截骨板，应将钉子打入到模板最下面的一对孔以防止截骨时锯片碰到钉子尾部。用厚锯片可以防止在截特别坚硬的骨质时薄锯片会出现弯翘的现象，使截骨平面平整。
    4．用0.54“厚的锯片通过截骨槽截骨(图18)。拨出钉子，松开定位器和截骨模板。用玻璃板测定截完骨 的胫骨平台。如果需要可以再次截骨或锉去任何高出截骨平面的突起部分。如果要进一步截骨，可将截骨模板下移，将留在截骨前缘的钻头套入截骨扳中间的一对孔(+2)或最上面的一对孔(+4)，这表示多截去胫骨平台2mm或4mm的厚度。如果依然有缺损的情况存在，可以用植骨或骨水泥来填充。

 第9步——测试间隙(屈曲／伸直位间隙试模的平衡)
作屈伸位间隙平衡时要掌握以下原则:
1．伸直位的软组织张力的大小是由股骨远端截骨的厚度决定的。
2．屈曲位的软组织张力的大小是由股骨后髁截骨的厚度决定的。
3．胫骨的截骨厚度能同时决定屈曲和伸直位的软组织张力。截骨可以纠正腿的力线，但是，如果需要，可以松解内、外侧付韧带来进一步调整力线，再用间隙试模测试屈曲和伸直平衡(图19，20)。

在一些特殊病例中可能需要作以下工作：
1．残留的屈曲挛缩
       在完全伸直的情况下，仍有一些屈曲挛缩存在时，表示伸直位间隙比屈曲位间隙要紧一些。此时需要再进行股骨远端的截骨使之与屈曲位间隙一致。结果是导致将股骨假体更向股骨的近侧安放。其代价是关节线的上移和髌骨碰击症(patellar baja)的发生。因此，通常的要求是股骨的截骨量不得高于5mm。
       因此，对有固定性屈曲挛缩的病人。在第一次截骨时便可采用下列两种方法来截除更多一些骨。
1)股骨远端截骨时，在股骨远端截骨模板上刻有“+3”标记的截骨槽进行截骨便可多去除3mm的 骨质(图       21)。或者进行如图22的操作。

2)旋松在股骨远端截骨定位器上银色的截骨厚度锁定钮，将原来的⑨截骨厚度调至13，再旋紧。便意味着从股骨远端截骨模板的前一个槽(刻度为+0)  截骨时，多去除4毫米的骨(图22)。注意，通常多截骨的量不能超过5毫米。

2．屈曲和伸直位均较紧：即屈曲和伸直间隙均小：这意味着软组织的松懈不够，或更多的可能是截骨厚度不合适。此时，将胫骨再截去一些，便能同时增加屈曲和伸直间隙。
3．屈曲位时较紧，即屈曲间隙比伸直间隙小：在这种情况下，建议：
1)检查股骨后髁有无骨赘，在后面的骨赘可以限制屈曲。
2)切除后交叉韧带(PCL)，这也可增加屈曲度。
3)加大胫骨截骨的后倾度(通常不能大于7^。)，也可增加屈曲间隙。

第l0步——胫骨假体尺寸确定
  选择合适大小的胫骨底板（63mm～91mm，每4mm递增)，装上通用手柄后放在已经截完骨的胫骨平台上，以基本覆盖为度。
第11步——测胫骨力线
1．因为已经安装上股骨试样，所以用胫骨试样可以决定胫骨安装的方向和胫骨厚度(图23)。 

注意：在用胫骨试样测试前应该取出胫骨底板。

2．当股骨和胫骨的试样安装完成后，可以屈伸膝关节数次以调整胫骨假体试样的力线。
3．按试样上的标志线位置在胫骨前缘皮质上作记号，这些记号与胫骨底板试模上的标记线相对应则保证力线正确。
4．在髋膝关节伸直位测试整个腿的力线，如有问题可作韧带松解来调整。
5．另外一个测力线的方法是用一根6mm直径的长定位杆穿过通用手柄上的孔达到足部，旋转底板使定位杆达到正确的下肢力线，一般将定位杆的点指向第二足趾(图24)。

  侧副韧带松解的原则：
  1、切除周围骨赘；
  2、松解内侧关节囊；
  3、从胫骨止点处松解髂胫束；
  4、松解外侧支持带；
  5、松解外侧付韧带，切断腘肌腱；
  6、松解或切除后交叉韧带；
  7、松解外侧肌间隔和腓肠肌前外侧头；
第l2步——胫骨柄的骨准备
    柄的长度因胫骨假体的大小而不同，根据下面的步骤在胫骨平面上开孔以便放置合适的假体。
1．在胫骨底板上由前向后滑入胫骨打孔定位器。
2．如使用骨水泥假体可用方形凿顺定位孔打入直到凿上的突起碰到底板上的两侧突起的边缘而卡住为止(图25)。

3．如使用非骨水泥假体可用工字凿(图26)，用上述同 样的方法开孔，其形状与假体柄相似，可以达到压配的效果。

第13步——髌骨
1．去除髌骨周围的骨赘使髌骨显露其本来的解剖形状。
2．在髌骨安装过程中截骨厚度和截骨后的表面是正确安装髌骨假体的重要因素，将髌骨向外侧翻转切除后部关节表面，一般可根据髌骨假体的厚度来截骨最佳厚度为正好将髌骨表面的软骨面截去。但通常截骨后的髌骨厚度不能小于1厘米，否则会发生迟发性髌骨骨折。
3．将髌骨夹持器夹住髌骨并锁定。
4．截去8mm骨块后用假体试样来选择髌骨的尺寸，一般有大(37mm)、标准(34mm)和小（31mm)三种直径的假体可供选择，目的是决定假体能否覆盖截骨表面而不致于太大(图27)。

       注意：如果在截骨后的平面上选择中号的假体，就需要在髌骨表面重新再截去1mm。如果选择大号的假体就必须再截去2mm，因此，实际上使用大号假体就需要截去10mm，以保证假体固定脚的安全置入，截骨面的平整对假体的安装非常重要。
5．用定位器和钻头在髌骨平面上钻一凹孔以能放入髌骨假体的脚(图28)。

6．放上髌骨试样以检查髌骨轨迹，它应当能在股骨髁间沟内自由滑动而不应使用任何外力帮助，如 “无拇指实验”，即不用拇指按压在髌骨上，复位后的髌骨假体能在股骨髁的髌骨沟内自由滑动，髌韧带内外侧均与髌骨密贴，没有髌韧带外翻的倾向而使髌骨的内上翘起。一旦翘起，就应该松解外侧支持带，以重新恢复髌骨的正确轨迹。
7．加大中心孔lmm以便安放骨水泥，用髌骨夹持器将髌骨稳固地安装到髌骨截骨平面上，剔除旁边多余的骨水泥(图29)。

第l4步——假体的骨水泥准备
1．取一小块截下的骨植入到打开的股骨髓内定位器孔内，防止术后血液流到关节腔内。
2．彻底冲洗全部截骨表面，最好使用加压或脉冲冲洗，拭干。建议使用吸引器将卡陷在小梁骨骨腔内的碎屑和液体吸干。
3．将骨水泥预涂在股骨假体内表面及截骨表面，同时也将骨水泥涂在胫骨假体下面、平台及孔内。依次打入假体。
4．植入假体后，仔细清除所有多余骨水泥，尤其是股骨假体的后髁部位，然后伸直膝关节到o^。或过伸5^。位置。将多余骨水泥从假体与骨之间挤压出来并保持过伸5^。直至骨水泥完全固化(图30)。

第15步——手术后护理
      术后护理是很重要的一件事，下面介绍一种英国伦敦The Royal Free医院的N.J.Goddard医生的方法。
1．术后24小时内可用负压吸引，但在美国的许多医院建议使用体重引流而不用负压，这样可以减少约1／3的术后出血量。
2．24小时后降低负压吸引力。
3．24小时后可以进行持续被动运动，在病人能忍受的情况下逐渐加大膝关节屈曲角度。
4．为了使病人早期下床活动(肯定应该在术后48小时内)应鼓励病人拄拐杖全负重，负重对假体的稳定性并无影响。
5．病人可在7～12天内出院回家。
6．10～12天左右拆线。
7．病人必须在术后6周、3个月和6个月进行随访。