显微外科在复发椎间盘突出症(LDH)治疗中也有一席之地。
首先,初次手术苏醒后即发现症状仍存在的患者要排除在复发患者之列。另外,复发症状不是真正坐骨神经痛的患者也要排除在外。
真正纳入复发LDH是既往LDH手术成功,术后坐骨神经痛有数周或数年的缓解,复发症状以神经根性疼痛为主,表现为:(1)与既往同样的下肢疼痛和(或)(2)明显神经根张力增高、激惹,发现有新的压迫。询问病史及体格检查后,有确凿证据表明坐骨神经的神经根再次受累。
临床表现:
与急、慢性单侧根性症状患者相比,复发坐骨神经痛患者只有一点差别——他们既往做过手术,除此之外,他们同样以根性症状为主、有神经根张力高的明显表现(SLR降低)、伴有不同程度的神经功能受累。
复发LDH患者神经损害表现可有所不同。由于疤痕组织形成,硬膜囊及其内容物与椎间隙背面发生粘连,很小的椎间盘突出就能引起明显的疼痛及神经功能受损。第一次手术后未恢复的神经功能障碍与此叠加,使神经损伤的判断更加复杂。神经功能受损有以下特点:
1、与初次发作的LDH相比,双神经根受累更常见。
2、受累的神经根与LDH突出的解剖节段更容易出现不相符的现象。
3、SLR通常急剧降低。小块复发的LDH能引起明显坐骨神经痛,而SLR仅中度下降。
注意
仅仅根据患者既往有过手术史、坐骨神经痛复发,并不能完全肯定其病因一定是LDH复发。一定要注意坐骨神经痛的鉴别诊断,事实上,这些病人可能患有圆锥肿瘤或糖尿病神经病变。
复发的坐骨神经疼痛患者的检查:
患者既往手术成功,腿痛症状复发,伴有明显SLR降低以及神经受损的症状与体征,一般是LDH复发。
辅助检查能否发现复发的LDH并不是问题,何种检查能最好地判定复发病变的确切位置才是问题关键所在。很多严重坐骨神经疼痛复发的患者被告知检查结果发现是疤痕组织而不是LDH复发,他们将终身与这些症状为伴。
对判定复发病灶结构特征价值不大的检查有脊髓造影、脊髓造影CT、CT平扫、肌电图及椎间盘造影。
对确诊是否为既往手术同一节段椎间盘再次突出,所有上述检查敏感性、特异性都缺乏。特别是脊髓造影,不论是否还辅加CT检查,并不能区分疤痕与LDH复发。
能够弄清复发病灶结构特征的检查是钆增强MRI检查以及静脉Conray 60增强CT。
未经手术的突出椎间盘周边有一圈硬膜外脂肪,而复发LDH突入硬膜外大量纤维化组织中,突出椎间盘与疤痕之间没有可帮助判断的脂肪组织间隔。
复发腰椎间盘突出症的治疗
尽管所有坐骨神经痛的患者都应先尝试保守治疗,但有理由可以预见复发LDH患者保守治疗后症状仍将会持续,他们应该手术干预。有一条传统手术格言,“不管身体哪个部位再次手术,其显露最好能更广泛”。但我们感觉与开放椎板切除/椎间盘摘除术相比,复发LDH使用显微外科治疗更好。
复发腰椎间盘突出症的显微外科手术原则
下面详述的原则有一个前提,那就是患者只需行复发LDH单纯椎间盘摘除术,而没有脊柱不稳征象,不需要进行融合手术。
1、不要切进硬膜外疤痕组织,而要在其周边操作。
2、完整椎板及黄韧带的深面可以找到无疤痕的硬膜囊。
3、手术开始前要清楚哪里还有骨结构保留。
4、硬膜囊搏动:如无其他因素,处在正常椎管大小内的硬膜囊,无论其上是否有瘢痕覆盖都应存在搏动。
5、知道哪里是你的“安全港湾”:直接经过疤痕组织寻找复发LDH是不安全的做法。在椎板间疤痕周围,如果清楚哪里是你的“安全港湾”,将有助于进入无疤痕硬膜囊平面。“安全港湾”位于:(1)上位椎板下缘的深面;(2)下关节突下极的一个隐窝,顺着下关节突的后面到其下极,就能找到该处;(3)外侧椎弓峡部的外侧。
6、牢记神经根与椎弓根的密切位置关系。
7、准备切除椎间盘时,先要在椎间隙的一侧牵开无疤痕的硬膜囊和/或神经根。
8、疤痕组织对突出椎间盘的移位有限制作用。
9、手术完成需要足够充分的显露。
10、如果既往手术患者有幸采用Delamarter黄韧带瓣技术,那么黄韧带与硬膜囊的界面无疤痕形成,从内向外更容易打开此界面